急性 骨髄 性 白血病 治療。 【急性骨髄性白血病の治療】抗がん剤、造血幹細胞移植、そのリスクを解説

治療法の開発進む―急性骨髄性白血病社会復帰する患者も多く|医療ニュース トピックス|時事メディカル

急性 骨髄 性 白血病 治療

急性骨髄性白血病の 寛解導入療法は最初の治療であり、最も重要な治療でもあります。 どんな寛解導入療法を用いるかにより寛解率、生存率がかわってきます(詳細はをご覧ください)。 それに加えて、寛解導入療法を サポートする医療もまた重要です。 適切なサポートにより生存率が変わります。 特に 寛解導入療法は急性骨髄性白血病の治療全体で1ヶ月当たりの致死的な合併症が最も高いものです。 本項では寛解導入療法の実際の投与スケジュール、副作用、医療によるサポートについて解説します。 また寛解導入療法の効果判定についても解説します。 効果判定も基準があり、それに沿った説明を行います。 国内・国外の文献やガイドラインも参照します。 本項により寛解導入療法の全体の流れが理解できるでしょう。 本記事の内容• 急性骨髄性白血病 寛解導入療法の投与の実際 急性骨髄性白血病の寛解導入療法は、多くの場合 アントラサイクリン系抗がん剤(ダウノルビシンなど)を 3日間、同時に シタラビンを 持続点滴で7日間行います(下図)。 ダウノルビシンは、腎臓や肝臓の機能が低下しているときは、投与量の調整が必要です。 重篤な肝不全もしくは重篤な心不全の症例ではダウノルビシンを使用することができません。 治療開始前に 心臓超音波検査で心機能を必ず確認します。 高齢であることだけを理由に減量することは推奨しません。 治療効果が低下するだけです。 急性骨髄性白血病の寛解導入療法は血球が回復するまで ずっと入院です。 正常な白血球は初めからずっと低い状態であるため、感染症に極めてかかりやすいと言えます。 正常な白血球が回復してくるまで 「少なくとも1ヶ月くらい」の時間がかかります。 また、急性骨髄性白血病の寛解導入療法は、治療全体の中で 1か月あたりの致命的な合併症が最も多くなります。 全身状態を管理する医療も生存率上昇のためには極めて重要です。 治療開始時点で、全身には大量の急性骨髄性白血病細胞が存在します。 寛解導入療法開始から数日でそれらの白血病細胞は大幅に壊れます。 あまりにも大量に白血病細胞が壊れるため、白血病細胞の中身が血中に大量に放出されます。 適切な予防を行わないと、急激な電解質異常、致死的な不整脈、心不全、腎不全、けいれんなどを起こし、生命に関わります( 腫瘍崩壊症候群といいます)。 腫瘍崩壊症候群を適切に予防すれば、ほぼ全例で腫瘍崩壊症候群の症状を起こしません。 急性骨髄性白血病は腫瘍崩壊症候群を起こしやすい疾患なので、十分に予防しましょう。 腫瘍崩壊症候群の予防で最も重要なのは、 大量輸液です。 1日に約4Lもの点滴を行います。 中心静脈カテーテルが挿入されている場合が多いと思いますが、24時間ずっと大量点滴が続きます。 この大量点滴により白血病細胞の中身が血中に大量に放出されても、電解質異常は起こりにくくなります。 尿としてそのまま排泄しますが、 尿量も1日約4Lになります。 昼夜問わずトイレに行くことになります。 転倒には気をつけてください。 血小板が少ない状態で頭を打って出血すると命にかかわります。 睡眠薬の使用は転倒の可能性を上昇させるため推奨しません。 大量点滴をアルカリ化させる必要はありません。 尿量が少ないときは利尿剤を使用する場合もあります。 大量点滴は寛解導入療法開始前から行い、少なくとも 数日間は継続します。 この数日間は毎日採血です。 1日に複数回の採血を行う場合もあります。 腫瘍崩壊の産物の一つである尿酸を下げる薬剤もよく使用します。 ラスブリカーゼ(商品名:ラスリテック)は尿酸を低下させ、腫瘍崩壊症候群の発症率を低下させます。 大量点滴ほどの効果はありませんが、大量点滴と併用すると、 重篤な腫瘍崩壊症候群の発生率はほぼゼロになります。 急性骨髄性白血病ではラスブリカーゼを使用する場合が多いです。 そのほか アロプリノールもしくは フェブキソスタットを内服することもあります。 寛解導入療法は 吐き気を起こすことがあります。 吐き気止めの使用も最初に行います。 吐き気止めの中では パロノセトロン(商品名:アロキシ)の使用を推奨します。 大抵はこれだけで吐き気は抑えることができます。 ただし食欲はアントラサイクリン系抗がん剤使用後数日間くらい低下したままです。 急性骨髄性白血病の寛解導入療法は、数ある血液内科の治療の中で最も長い期間、正常白血球少ない状態が続きます。 白血球のうち 好中球が著しく少ないと、感染症にかかりやすく、また重篤化しやすいため、発熱には注意が必要です。 好中球が少ない状態での発熱は 「発熱性好中球減少症」とよび、早急に抗生剤点滴の開始が必要です。 好中球はそもそも発症時からほとんどの症例で低い状態です。 そして正常な好中球が回復してくるまでずっと低いままです。 1回の寛解導入療法でも正常な好中球が上昇するまで 約1ヶ月かかり、その間は正常な好中球は ほぼゼロです(下図)。 好中球が上昇するまで別の細菌や真菌などによる感染を何度か繰り返すことが多いので、 常に新しい感染の有無に注意しましょう。 寛解導入療法中は感染症が最も命にかかわります。 感染予防のための内服も行います。 中心静脈カテーテルはよく感染源になります。 不要になれば感染する前に早めに抜くことを推奨します。 感染が疑わしくなってしまったら 直ちに抜去するよう依頼してください。 帯状疱疹もよく起こります。 帯状疱疹予防のための 抗ウイルス薬の内服を行っておけば帯状疱疹の発症率はかなり下がります。 帯状疱疹になると、神経痛が残る場合があります。 帯状疱疹後神経痛はその後の人生でずっとピリピリした痛みが持続するため、 帯状疱疹はできる限り予防しましょう。 白血球だけでなく、 赤血球や 血小板も低い状態が続きます。 これらが上昇してくるまでは 輸血が必須です。 十分に回復するまで1回の寛解導入療法で開始から約1ヶ月です(下図)。 アントラサイクリン系抗がん剤は心臓に毒性があります。 数%で重症な心不全や不整脈をおこす時があります。 高齢者では注意が必要です。 脱毛します。 寛解導入療法開始から2週間くらいからばっさりと抜けはじめます。 覚悟しておいてください。 上記の治療期間中は、好中球が上昇するまで 個室管理です。 高性能フィルター(HEPAフィルター)のついた個室です。 お見舞いの花束は持ち込みできません。 手洗いは丁寧に行って下さい。 スマートフォンなどデバイスもこまめに掃除して下さい。 食事は 「生もの禁止」とほとんどの施設で指導されます。 ただし、「生もの禁止」にしたからといって、感染症の発症率がさがるわけでも、生存率が上昇するわけでもありません。 2008年に「生もの禁止」についての大規模ランダム化臨床試験の結果が報告されました J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26 35 :5684-8。 この臨床試験では寛解導入療法をおこなう症例を対象として、「生もの可」と「生もの禁止」の2群にランダム化して結果を比較しました。 結果、 感染症発症率や全生存率は「生もの禁止」にしても、明らかな改善はありませんでした。 生ものについてはどちらでもよいと考えます。 治療している施設の指示に従ってください。 寛解導入療法の初回治療効果判定 14~21日目骨髄検査 寛解導入療法の最初の効果判定は、寛解導入療法を開始して 14日目ごろに行います。 この時点での採血では、正常な血球はかなり少ない状態です。 この時期に骨髄検査を行い、最初の効果判定を行います。 ミドスタウリンを使用している場合は寛解導入療法開始21日目に骨髄検査を行います。 この時期の骨髄は 正常細胞がほとんどありません。 もし残存細胞が多ければ、それは急性骨髄性白血病の残存細胞である可能性が高いです。 残存白血病がこの時点で確認できる場合は、数週間待ったとしても、さらに白血病細胞が増えていると考えられますので、血球回復を待たずに 2回目の寛解導入療法をこの時点で開始します。 この時点で2回目の寛解導入療法を行い完全寛解に到達すれば、1回の寛解導入療法で完全寛解に到達した症例よりも予後が悪いということにはなりません Cancer. 2010 Nov 1;116 21 :5012-21。 では残存病変の確認はどのようにして行うのでしょうか? 以下解説していきます。 残存病変の評価は、 骨髄穿刺と 骨髄生検を合わせて行います。 とくに 骨髄生検が重要です。 もし「細胞密度」が5%を超えている場合は、残存細胞をよく確認します。 診断時の白血病細胞であれば、残存病変ありと判断し、この時点で2回目の寛解導入療法(1回目と同じ治療)を行います。 「細胞密度」が5%を超えても、別の細胞であれば、1~2週間後に再度骨髄穿刺・骨髄生検を行います。 下図の症例では診断時と14日目骨髄生検を比較しています。 拡大して細胞を確認します(下図)。 細胞の確認は骨髄液の塗抹標本でも行います。 左は診断時でほぼすべて大型の細胞(急性骨髄性白血病の細胞)ですが、 右の14日目骨髄生検では形質細胞やリンパ球が多くなっています。 このような場合はそのまま好中球などの回復を待ちます。 14日目ごろの骨髄穿刺+骨髄生検を行うことを推奨します。 とくに残存があった場合は、急性骨髄性白血病の細胞が少ない状態で2回目の寛解導入療法を行うことができるため、完全寛解への到達率が上がると考えられます。 アメリカのNCCNガイドライン でも、14日目ごろの骨髄穿刺+骨髄生検を推奨しています。 日本の2018年では、14日目骨髄検査についての記載はありません。 完全寛解の基準は 国際基準を用いますが、2019年10月時点で最新のものは 2017年ELN基準です Blood. 2017 Jan 26;129 4 :424-447. 世界中の専門家が集まって作成したコンセンサスによる基準です。 急性骨髄性白血病の寛解導入療法の治療目標は 「完全寛解 CR 」もしくは 「血球数の回復が不完全な完全寛解 CRi 」に到達することです。 2回の寛解導入療法を行ってもCRもしくはCRiに到達しない症例を、 「難治性」急性骨髄性白血病と言います。 急性骨髄性白血病のなかでも特に治療に抵抗性を持っています。 寛解後療法の適応にはなりません。 はやめに次の治療の準備を行います。 骨髄検査の結果が出るのに 1~2週間かかりますが、その 結果を待っている間は 一時退院です。 10~14日後には再入院となります。 急性骨髄性白血病の寛解後療法については次項で解説します。 特に感染症が高いです。 全身状態を管理する医療も生存率上昇のためには極めて重要です。 残存白血病細胞が明らかでなければ血球数回復を待ちますが、残存白血病細胞が明らかなときは、その時点で2回目の寛解導入療法を行うことを推奨します。 完全寛解の基準は2017年のELN基準を用います。 寛解導入療法の治療目標は 「完全寛解 CR 」もしくは 「血球数の回復が不完全な完全寛解 CRi 」に到達することです。 参考文献 Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26 35 :5684-8. Adult patients with acute myeloid leukemia who achieve complete remission after 1 or 2 cycles of induction have a similar prognosis: a report on 1980 patients registered to 6 studies conducted by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer. 2010 Nov 1;116 21 :5012-21. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017 Jan 26;129 4 :424-447.

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慢性骨髄性白血病 治療:[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ]

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造血幹細胞の移植は、 HLAという白血球の血液型が一致することが条件です。 HLAが一致するドナーを探す流れは、血縁者、骨髄バンク、さい帯血バンクの順です。 HLAが一致する確率は兄弟の場合、4人に1人です。 一致する血縁者がいない場合は、骨髄バンクに登録します。 骨髄バンクに登録することで、骨髄や末しょう血のドナーを探すことができます。 非血縁者でHLAが一致する確率は数百分の1から数万分の1と言われていますが、ドナーの数は年々増加しており、年間1,300件以上、骨髄バンクを介した移植が行われています。 骨髄バンクでもドナーが見つからない場合は、さい帯血バンクに登録してドナーを探します。 最近では、さい帯血バンクまでいくと、移植を希望する患者さんのほとんどにドナーが見つかります。 造血幹細胞移植を行う際、まず大量の抗がん剤と全身の放射線照射(前処置)を行い、体の中にある白血病細胞と正常の血液細胞をゼロになるまでたたきます。 そのうえで、ドナーの方から採取した造血幹細胞を点滴で移植します。 すると2? 3週間で移植した造血幹細胞が骨髄で正常の血液を作るようになります。 正常な白血球が増え、一定の数に達した状態を 生着(せいちゃく)と言います。 造血幹細胞移植は、このように悪い白血病細胞も良い血液細胞も根絶やしにして空っぽにしてから、ドナーの細胞を移植して生着させて、正常な状態にする治療法です。 移植の際は、前処置として大量の抗がん剤と放射線を使うため、55歳ぐらいまでの体力のある患者さんが対象になります。 感染症の他に、生着後に起こる GVHDと呼ばれる免疫反応も、重大な合併症です。 GVHDは、ドナーのリンパ球が患者さんの組織(皮膚や肝臓、腸など)を異物とみなし、攻撃することで起こります。 患者とドナーのHLAを合わせて移植しても起こる場合があります。 GVHDが起きると皮疹ができたり、黄疸が起きたり、あるいはひどい下痢になったりするなど様々な症状が生じます。 ただし、この免疫反応は悪いことばかりではありません。 体の中に残った白血病細胞も同時に攻撃し、やっつけてくれるからです。 これを GVL効果と呼びます。 この反応は非常にメリットがあるものです。 なお、GVHDの予防、治療には、免疫抑制剤やステロイド薬を使います。

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急性リンパ性白血病(ALL)

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血球には赤血球、白血球、血小板の三つがあり、それぞれに違った役目がある。 赤血球は全身に酸素を運び、白血球はウイルスや細菌を排除する免疫機能を担い、血小板は損傷した血管をふさいで止血する。 この三つは、造血幹細胞という細胞から分化し、骨の中の骨髄で作られている。 急性骨髄性白血病は、分化の過程でがん化した細胞成分(白血病細胞)が骨髄の中で急激に増え、正常な血液が作られるのを妨げてしまう病気だ。 南科長は「貧血や倦怠(けんたい)感、発熱、歯茎の出血や皮膚にあざのような紫斑ができるなど、症状は全身に表れます」と話す。 原因は、血液を作る細胞の遺伝子に傷が付くためだと考えられているが、どのような過程を経て傷が付くのかは、詳しく分かっていない。 併せて遺伝子と染色体の検査も行い、どの治療が適しているかを調べる。 標準的な治療は、抗がん剤による寛解(かんかい)導入療法だ。 入院して抗がん剤を点滴し、骨髄内の白血病細胞の割合が5%以下になること(完全寛解)を目指す。 血液細胞の回復を待ち、再び抗がん剤を使って、白血病細胞をさらに減らすための地固めを何回か行う。 タイプや年齢に応じて、傷ついた遺伝子を持つ細胞だけを破壊する分子標的薬の併用や、造血幹細胞移植が選択されることもある。 南科長は「急性骨髄性白血病は、現在多くの研究、薬や治療法の開発が行われています。 治療は長期にわたりますが、焦らずに一つずつ乗り越えていくことが、病気の克服につながります」と話している。

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