くも膜 下 出血 予後。 くも膜下出血の代表的な後遺症と予後

くも膜下出血の症状レベルについて

くも膜 下 出血 予後

ケンリハブログです。 今回は、くも膜下出血に関してまとめてみました。 くも膜下出血の最も恐ろしいこととは? みなさんは、くも膜下出血をご存知でしょうか? くも膜下出血とは 脳を包んでいる膜に軟膜、くも膜、硬膜というものがあり、 そのうちのくも膜の下で出血を来すものに当たります。 そのほとんどが脳動脈瘤の破裂が原因になりますが、 その明らかな原因は不明なことが多いです。 家族発生も報告があり、遺伝する素因が一部であると言われています。 先天的な原因より脳の血管の一部が毛細血管を欠き、 血管の痙攣をおこす可能性も言われています。 ちなみに英語では、 subarachnoid hemorrhageというのですが、 我々の業界ではこれの頭文字をとって、 SAH(ザー)なんて言ったりしています。 どのくらいの人がくも膜下出血を起こすの? およそ1万人当たり200から500人が 未破裂脳動脈瘤を持っています。 そのうち年間にして1から2%が破裂すると考えられています。 しかし正確な数値は分かっていません。 つまり日本の人口が約1億2千万人だとして、 そのうち240万人から600万人が 未破裂脳動脈瘤を持つことになり、 その中の2万人から10万人がくも膜下出血を起こすことになります。 もしかしたら、知らないだけで未破裂の脳動脈瘤をもっているかもしれません。 そしてそれが破裂するかもしれません。 それくらい身近な病気なんですね。 くも膜下出血になると痛いの?! くも膜下出血の発生様式として特徴的なのが、 ・突然の激しい頭痛 ・意識消失 ・嘔吐 そしてくも膜という組織には、 痛みを感じる受容器(センサーのようなもの)が豊富です。 つまり、くも膜下出血を発症すると痛みを感じるのです。 そしてもう一つの特徴が、 前触れがなく突然おこる ということです。 くも膜下出血の予後 くも膜下出血の予後は疫学的にみて非常に悪いとされています。 なぜこれだけ予後が悪いのでしょうか? その原因は破裂のものによる障害の他にあります。 くも膜下出血の予後を決定する3つの原因 1. 再破裂 脳動脈破裂によるくも膜下出血の基本的な治療方法として、 動脈瘤の頸部(根っこの部分)を閉塞し、再破裂を防止することにあります。 再破裂は初回破裂よりも時間が短いほど可能性が高くなります。 再破裂の予後は極めて高く、その場合64. 4%が死亡しています。 脳血管の痙攣(けいれん) 脳血管の痙攣のことを脳血管攣縮(れんしゅく)といいます。 脳血管攣縮は、くも膜下出血後4から15日をピークに発生しやすく、 脳血管が狭く細くなり脳血流が減少し脳細胞が壊死していく状態です。 このため脳虚血症状を起こす例を症候性脳血管攣縮といい、 くも膜下出血の20から55%に認められます。 水頭症 くも膜下腔(くも膜の下の空間)と脳室には およそ150mlの髄液が存在しています。 そして1日あたり約500mlの髄液の再生と吸収が繰り返されています。 それがくも膜下出血によって髄液の吸収が阻害されてしまい、 脳室内の髄液量が増大し 脳室が拡大してしまいます。 これを水頭症と言います。 くも膜下出血の10から30%にみられ、 発症後2週間経過ごろよりみられることが多いとされています。

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くも膜下出血の予後予測!退院時のFIMを予測するための式を活用する!

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動脈瘤の原因については「」を参照 脳動脈瘤を持つ人において、運動、怒責、興奮などによってへのが上昇すると動脈瘤の一部が破れて出血を起こす。 出血自体はほんの数秒であるが血液は急速にクモ膜下腔全体に浸透し、亢進症状やを起こす。 また、脳を栄養すべき血流が出血へと流れてしまうことにより、一過性の脳虚血を起こす。 後述のHunt and Hess分類は、その虚血の重篤度を表すものであるとも考えられる。 意識消失はごく短時間の大きな虚血によるものであり、心肺停止は数秒以上の全脳虚血によって優位(迷走神経反射)による洞停止と推定されるからである。 脳動静脈奇形の破裂 [ ] は脳の動脈と静脈が先天的にを形成している奇形で、脆弱な静脈壁に大きな血圧がかかることから出血を起こしやすい。 詳細は「」を参照 若年性のクモ膜下出血では最も多い原因である。 外傷による出血 [ ] 脳は脊髄液の中に浮いた状態で存在しており、脳全体の比重はよりわずかに重い。 このため、頭部に衝撃を受けると脳は頭蓋内で力の作用点に対して寄る形で移動する。 この時、作用点の反対側では脳と硬膜を結ぶ静脈が切れて出血する。 リスク因子 [ ] 喫煙、高血圧 、アルコール多飲歴 などがリスク因子として存在する。 性の病気であり、祖父母の代で発症した者がいる場合は発症する確率が上がる。 症状 [ ] 突然始まる、 強い持続性のが主たる症状である。 を伴うこともある。 頭痛は「金属バット、ハンマーで殴られたような」などと表現される。 少量の出血(マイナーリーク)の場合は、頭痛はそれほど強くないことが多い。 頭痛の発症は「突然」起こることが特徴である。 この頭痛は数時間で消失することはなく、数日間持続する。 その他の神経症状がないことも珍しくなく、内を伴わなければ、などの脳局所症状はみられない。 なお、出血が高度であればをきたし頭痛を訴えることはできない。 神経症状としてが認められることが多い。 中枢症状• 激しい• 悪心・• 神経原性• 身体所見• (首の硬直): 首の屈曲テスト neck flexion test で判断。 自発的に頸部を前屈させ、下顎が胸まで十分に近接するようであれば正常。 前屈が困難であれば異常。 Kernig's sign• 頭部を振った際の頭痛増悪 jolt accentuation of headache : 子どもが「イヤイヤ」をするように、素早く頭部を左右に振り、頭痛が増悪するようであれば異常。 検査所見• 多様な心電図変化が見られることが知られている。 重症度の分類として「ハントとヘスの重症度分類 Hunt and Hess scale '74 」を用いる。 グレード5では呼吸停止や心停止を来たすこともある。 これは一過性の全脳虚血や頭蓋内圧の著明な亢進を示唆しており 、この場合の予後は極めて悪い。 グレード Grade 症状 グレード0 Grade 0 非破裂動脈瘤 グレード1 Grade 1 無症状、または軽度の頭痛と項部硬直 グレード1a Grade 1a 急性の髄膜刺激症状はないが神経脱落症状が固定 グレード2 Grade 2 中等度以上の頭痛、項部硬直はあるが脳神経麻痺以外の神経脱落症状はない グレード3 Grade 3 傾眠、錯乱、または軽度の神経脱落症状、意識障害 グレード4 Grade 4 昏迷、中等度の片麻痺、除脳硬直のはじまり、自律神経障害 グレード5 Grade 5 深昏睡、除脳硬直、瀕死状態 の破裂によるクモ膜下出血の場合は部位によって代表的な神経症状が知られており、以下にそれをまとめる。 破裂部位 神経症状 内頸動脈-後交通動脈分枝部 一側の動眼神経麻痺 前交通動脈 一側または両側下肢の一過性麻痺、精神症状、無動性無言、無為 中大脳動脈 片麻痺、失語 眼動脈起始部の内頸動脈瘤 一側の失明や視力障害 海綿静脈洞部の内頸動脈瘤 目の奥の痛み 脳底および椎骨動脈瘤 動眼、外転、滑車、三叉神経障害、下部脳幹神経障害 診断 [ ] ペンタゴン・レベルでのCT画像を模式化した絵。 上が正常、下がクモ膜下出血の場合。 中心付近にある周囲の脳組織よりも明るい影が血腫である。 頭部CTスキャン [ ] 頭部のにおいてクモ膜下腔に高吸収領域が見られる。 特に内因性のものである場合はペンタゴン・レベルで中心付近に高吸収領域が見られるが、外傷性のものでも見られることがある。 最も有名なクモ膜下出血のCT所見にペンタゴンといわれるへの出血が知られているが、これは頭蓋内動脈瘤破裂の場合によく認められるもので、それ以外の動脈瘤破裂によるクモ膜下出血ではこのような画像にはならない。 の好発部位としては前交通動脈 Acom 、中大脳動脈の最初の分枝部、内頸動脈-後交通動脈 IC-PC とされている。 前交通動脈瘤では前頭葉下内側およびに、IC-PCでは側頭葉に、中大脳動脈瘤では外包および側頭葉、前大脳動脈遠位部動脈瘤ではからに脳内血腫を形成する。 高血圧性の脳内出血と明らかに分布が異なるほか、原則として近傍にクモ膜下出血を伴っている。 や絨毛がんなどでは動脈瘤を合併し、クモ膜下出血、脳内出血を合併することが知られている。 以下に出血部位から責任動脈瘤を推定する方法をまとめる。 破裂部位 出血の広がり 前交通動脈 大脳縦裂前部、交叉槽、脚間槽などからシルビウス裂まで左右対称的に存在、透明中隔腔内の血腫が特徴的である。 中大脳動脈 同側のシルビウス裂を中心に存在する 頭蓋内内頸動脈領域 鞍上部脳槽を中心に非対称的に両側性に存在する。 所謂、ペンタゴンである。 椎骨脳底動脈領域 迂回槽、脚間槽、橋槽を中心に左右対称性に存在する。 シルビウス裂における中大脳動脈瘤の破裂においては、血腫が脳実質内まで達し、と診断されることもあるが、この場合の臨床経過や治療は確かに脳内出血と重なる要素もあり、一概に誤診とは言い切れない。 MRI [ ] のシーケンスで撮影すると、CTと同等の検出率である(ただし最新型の高磁場装置に限る)。 血腫が少量である場合、発症後時間が経過した症例においてはCTよりも検出率が高いという報告もある。 (MR血管撮影、後述)も同時に撮影できるという利点もある。 腰椎穿刺 [ ] により血液混入(急性)やキサントクロミー(陳旧性)を肉眼で認める。 ただし、徐脈や眼底乳頭浮腫などの脳圧亢進症状がある場合には腰椎穿刺はを助長する恐れがあるため、禁忌である。 (100%、91. 2%) 脳血管撮影 [ ] 脳血管撮影で脳動脈瘤や脳動静脈奇形を認める。 血管を撮影する方法としては、X線で平面上に透視しながらカテーテルで造影剤を流して撮影する 頸動脈造影 Carotid angiography ・ 椎骨動脈造影 Vertebral angiography が最も感度・特異度が高い。 その他の利点として検査と同時に治療が行える(動脈瘤コイリング術・塞栓術、あるいは合併症である血管攣縮に対して血管拡張薬の灌流など)などがあるが、欠点としては度が大きくそれ自体が出血を惹起する恐れがあること、またコイリングや塞栓術による医原性の脳梗塞などが挙げられる。 それ以外の方法では、いずれも造影剤を用いた断層撮影で高解像度のCTにより撮影する立体血管撮影CT 3DCTA とMR血管撮影 MRA があるが、感度・特異度ともに血管造影には劣る。 ただし血管造影は撮影終了までの時間が3DCTAやMRAと比較して長いため、緊急を要するクモ膜下出血では血管造影は行われないことも多い。 再出血を起こすとである。 外傷性のクモ膜下出血では、再出血はほとんど起こらない。 脳血管攣縮 [ ] 血腫の影響で脳の動脈が縮むことを 脳血管攣縮といい、発症後4日から14日の間に発現する。 脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の3-4割で起こり、出血を起こした血管以外の血管も攣縮することから虚血となり、梗塞に発展することもある。 脳動脈瘤は(ウィリス動脈輪)の近傍に形成されることが多い。 脳への血流は必ず大脳動脈輪を通る。 大脳動脈輪以後の動脈支配には側副血行路がない。 以上の要因により、血管攣縮による梗塞は通常のよりも重篤なものとなる。 脳血管攣縮の機序(メカニズム)は次の通りである。 まず、血管周囲の血腫に含まれるヘモグロビンは3-4日の間に変質してヘモジデリンやヘミンとなる。 これらが周囲の血管壁が分泌する NO を分解する。 動脈は常に血管を拡張させる物質 NO と収縮させる物質()を分泌しており、その量の調節によって血流を自立的にコントロールしている。 しかしNOが分解されてしまうことにより、血管収縮物質のみが残ってしまう。 また、発症時以降に虚血を起こした/今も起こしている脳組織の腫脹により、脳血管が圧迫される。 後述の尿崩症によっても、血管内容積と血圧が低下して灌流圧が弱くなる。 さらには、傷害の影響による波及的が脳の要求量を亢進させ、軽度の虚血であってもの死滅を来たす。 脳血管攣縮の診断は、経頭蓋的なドプラーエコーによって行う。 この時血流が通常よりも速くなっていれば、脳血管攣縮が起き始めていることを表す。 また、完全に梗塞が起きてしまった場合には、CT上大きな低吸収域が認められることによって診断が確定する。 脳血管攣縮の危険性は、CT上の血腫の大きさと分布をFischerグレードで表すことである程度予測できる。 梗塞まで至らない軽度の血管攣縮は、脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血のほぼ全例に見られるため、「遅発性脳梗塞」「遅発性脳梗塞性障害」と呼んで区別することも提唱されている。 心血管系の合併症 [ ] 発症によるストレス反応で急激に血圧が上昇し、心負荷と内分泌系の失調によりが起こる。 また、心臓に異常がなくてもT波の陰転が見られることがある。 重症例ではMBやの上昇もみられ 、高負荷がにダメージを与えていることを示唆する。 これが昂(こう)じてタコツボ型を起こし 、死に至る例も珍しくない。 尿崩症 [ ] により脳圧が亢進すると視床下部および脳下垂体が機能不全に陥り、から分泌されるなどのが減少することによって尿量が増加する。 これは後述する3H療法の妨げとなる。 形態により真性(Diabetes insipidus)、(Syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone)、塩類喪失症候群(Salt-wasting sydrome)の3種類がある。 血中のヒトを測定することによって、低ナトリウム血症の危険性をある程度予測することができると報告されている。 正常圧水頭症 [ ] は急性期を過ぎた晩期に見られ、生命予後にはあまり影響しないが機能予後を低下させる。 治療 [ ] クモ膜下出血の予後決定要因は再出血と脳血管攣縮、そして血腫や脳浮腫によって脳血流が妨げられることにある。 この3つに焦点を絞った治療を行う。 脳神経外科の専門病院に搬送し緊急に原因治療を行い、の出現を防ぐ。 一般に、脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血が起った場合の治療は重症度によって異なる。 重症度の分類としてはHuntとKonsnikの重症度分類が有名である。 脳動脈瘤破裂の場合は発症直後(特に24時間以内)に再出血が多く、安静を保ち、侵襲的処置や検査を避ける。 重症でなければ、Grade1-3ならば降圧、鎮静、鎮痛を十分に行い、年齢、全身合併症にて不可能でない限り72時間以内に外科的手術を行う(全身状態が安定すれば早い方がよい)。 痙攣対策として早期から抗痙攣薬を投与することもある。 動脈瘤破裂の場合はクモ膜下出血の合併症である再出血(14日以内)、遅発性脳血管攣縮(4-14日後)、正常圧水頭症(数か月後)といった合併症の管理も必要となる。 開頭手術の場合は遅発性脳血管攣縮予防のため脳槽ドレナージにて脳槽内血腫を早期除去や、塩酸ファスジルや nimodipine の全身投与を行う(ほかにもtriple H療法、塩酸パパベリン選択動注療法、PTAなど各種治療がある)。 比較的重症例Grade4ならば脳循環動態の改善が重要であり、頭蓋内圧降下の薬投与、心合併症に注意した全身循環動態の管理が必要である。 急性水頭症、脳内出血などを同時に治療することによって状態の改善が見込める場合には積極的に外科的な治療を行う。 最重症例Grade5では原則として再出血予防の適応は乏しい。 しかし比較的重症例と同様に症状の改善が見込める特殊な例には再出血予防手術を行う。 数か月後におこる正常圧水頭症 NPH はVPシャントで治療可能であるため重要である。 感覚遮断 [ ] 最初の24時間は再出血の危険が極めて高いため、鎮静剤と防止(暗室化)により血圧上昇を防ぐ。 開頭動脈瘤クリッピング術 [ ]• 直視下に動脈瘤が確認できる。 長年にわたる成績がでており、再破裂のリスクが低い。 血腫が存在する場合一緒に除去できる。 動脈瘤が嚢状でないと困難。 脳・血管の損傷。 48時間以内に行うのが理想である。 ただ出血直後は動脈瘤からの出血が止血していない可能性があるため、最低でも発症から6時間経過した上で開頭する。 この手術で使用されるクリップは製のものが多い。 鉄を使用しないのは、MRIが使用できなくなることを避けるためである。 また、血管攣縮を防ぐために同時に血腫の除去も行われる。 なお、未治療で発症から1週間程度経った場合は手術を施行することで血管攣縮を発症させる可能性があるため、血管攣縮の可能性が少なくなる時期までは治療しない。 血管内治療 [ ] 造影下において動脈瘤内にプラチナ製のコイルを詰めて閉塞するコイル塞栓術(脳動脈瘤コイリング術)、血管攣縮に対する血管拡張薬(など)の動注療法が行われる。 近年、治療成績が開頭術を凌駕しつつある が、脳血管疾患の救急搬送体制・集中治療体制の整備による要素もあり、どちらの治療が適しているかは専門医が判断しなければならない。 3H療法 [ ] 血管攣縮の予防、ならびにの状態でも動脈灌流を維持するため、高血圧 Hypertension ・高循環血液量 Hypervolemic ・血液希釈 Hemodilusion 療法が行われる。 具体的には高張輸液の大量投与、時にはやの投与も行われる。 その他の治療法 [ ] 血糖コントロール 、硫酸マグネシウム静注などがあるが、を提示するまでには至っていない。 予後 [ ] 最初の出血で3分の1がする。 さらに血管攣縮や再出血の影響が加わり、4週間以内では約半数が死亡するといわれている。 また救命できても後遺症が残る例が多く、完全に治癒する確率はクモ膜下出血を起こした人の中で2割と低い。 発症後のに関連するものとして、 WFNS はの程度による重症度分類を提唱している。 これはおよび局所神経症状(やなど)によって5段階に分類する方法である。 そのため、grade IV以上の場合は無意味であるとして治療しない病院も多い。 重症度 GCSスコア 主要な局所神経症状 grade I 15 なし grade II 14-13 grade III あり grade IV 12-7 不問 grade V 6-3 文献 [ ] 総説 [ ]• Lawton MT, Vates GE. 377 3 : 257—266. 2017. 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" Acta Neurochir Wien. 2010 Aug 3. [Epub ahead of print]• Dumont AS, Crowley RW, Monteith SJ, Ilodigwe D, Kassell NF, Mayer S, Ruefenacht D, Weidauer S, Pasqualin A, Macdonald RL. "Endovascular Treatment or Neurosurgical Clipping of Ruptured Intracranial Aneurysms. Effect on Angiographic Vasospasm, Delayed Ischemic Neurological Deficit, Cerebral Infarction, and Clinical Outcome. " Stroke. 2010 Sep 2. [Epub ahead of print]• Kruyt ND, Biessels GJ, de Haan RJ, Vermeulen M, Rinkel GJ, Coert B, Roos YB. "Hyperglycemia and clinical outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. " Stroke. 2009 Jun;40 6 :e424-30. Epub 2009 Apr 23. Review. Latorre JG, Chou SH, Nogueira RG, Singhal AB, Carter BS, Ogilvy CS, Rordorf GA. "Effective glycemic control with aggressive hyperglycemia management is associated with improved outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. " Stroke. 2009 May;40 5 :1644-52. Epub 2009 Mar 12. 血糖コントロールに対しては反対意見もある:Thiele RH, Pouratian N, Zuo Z, Scalzo DC, Dobbs HA, Dumont AS, Kassell NF, Nemergut EC. "Strict glucose control does not affect mortality after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. " Anesthesiology. 2009 Mar;110 3 :603-10. PMID: 19225391 Free Article 参考文献 [ ]• (日本神経治療学会)• 厚生科学研究班編()• 神経内科ハンドブック 関連項目 [ ]•

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くも膜下出血の予後予測!機能予後やADLの予後を予測するために必要なこと!

くも膜 下 出血 予後

くも膜下出血の予後予測に必要なものは? くも膜下出血の予後予測に必要なもの(材料)としては以下のようなものがあります。 今回は、宮越先生の「」を参考にしていきます。 ・年齢 ・Fisher分類 ・意識障害の持続期間 Fisher分類 Group 1 血液の認められないもの Group 2 びまん性または垂直の脳槽に1mm 未満の血液層 Group 3 局所的な血腫あるいは脳槽に1mm 以上の血液層 Group 4 びまん性くも膜下出血またはくも膜下出血がなくても、脳内または脳室内に血腫 Fisher group1-4は点数が大きいほど重症にはなっておらず,group1-3はくも膜下出血の程度に比例して点数が増えていますが,Fisher group4はくも膜下出血がないか非常に薄く,通常は脳内出血や脳室内出血だけがあることを示しています. 基本的にくも膜下出血があれば,脳内出血や脳室内出血の有無にかかわらず Fisher group1-3のどれかになります. Fisherの原典の趣旨は,重度のくも膜下出血に症候性の脳血管攣縮は起こるが,脳内出血や脳室内出血だけで は脳血管攣縮は起こらない,言い換えるとFisher group3のみに症候性の脳血管攣縮が起こることでした. 意識障害の評価については以下の記事も参照してください。 スポンサードサーチ 年齢、Fisher分類、意識障害の持続期間を用いたくも膜下出血の予後予測(ADL) 前途した、「」において、年齢、Fisher分類、意識障害の持続期間を用いたくも膜下出血の予後予測が紹介されています。 それによると、 63歳以上のADL非自立予想群:85. 7% 62歳以下でFisher分類2以下のADL自立予想群:83. 3% 全体:77. 4% で予測が的中していたとのことです。 ADLの自立、非自立については、自立をFIM116点以上、非自立をFIM115点以下としています。 出典: 図を見てもらうと、年齢が63歳以上の方ではADLに何らかの介助が必要であるのが85. 62歳以下の方では、Fisher分類が2以下であればADLが自立するのが88. また、62歳以下の方で、Fisher分類が3以上であれば、 ・JCS( Japan Coma Scale)の2桁以上の意識障害の持続期間が6日間以下であればADLが自立するのが66. ・JCS( Japan Coma Scale)の2桁以上の意識障害の持続期間が7日間以上であればADLに何らかの介助が必要であるのが60.

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